Resumo
No Brasil, a primeira linha de erradicação do H. pylori é a quádrupla com bismuto por 10-14 dias, com alternativas em tripla com claritromicina otimizada, dupla com amoxicilina em dose alta, ou concomitante, todas por 14 dias; a tripla clássica IBP-amoxicilina-claritromicina é desaconselhada empiricamente pelo baixo desempenho nacional (~78%). O controle de erradicação é feito preferencialmente por teste respiratório com ureia-13C ou antígeno fecal monoclonal, nunca por sorologia. Diretriz BR
Manejo / Conduta
Antes de escolher o esquema: verificar antibióticos já usados (não repetir claritromicina nem levofloxacino), esclarecer se há alergia verdadeira à penicilina, ter cautela com claritromicina/levofloxacino em QT prolongado, reforçar cessação do tabagismo e adesão. Meta de erradicação: acima de 90% . Diretriz BR
Antissecretor de base: IBP em dose padrão (40 mg de omeprazol-equivalente 2x/dia) ou dose alta (60 mg 2x/dia), tomado 30-60 minutos antes das refeições; quando disponível, vonoprazana (P-CAB) 20 mg 2x/dia é alternativa preferida, sobretudo nos esquemas com claritromicina, amoxicilina e levofloxacino . Diretriz BR
Esquemas de primeira linha (Statement 28, Tabela 3):
- Quádrupla com bismuto (preferida, recomendação forte): subcitrato de bismuto 240 mg 2x/dia + tetraciclina 500 mg 4x/dia + metronidazol 400-500 mg 4x/dia + IBP dose padrão (ou P-CAB) 2x/dia, por 10-14 dias. A doxiciclina NÃO substitui a tetraciclina. Existe formulação em cápsula única (bismuto 140 mg + metronidazol 125 mg + tetraciclina 125 mg), 3 cápsulas 4x/dia + IBP, em kit fixo de 10 dias. No Brasil, os sais de bismuto só são obtidos em farmácia de manipulação . Diretriz BR
- Tripla com claritromicina otimizada (recomendação fraca): claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia por 14 dias, idealmente otimizada com bismuto 240 mg 2x/dia e/ou P-CAB no lugar do IBP . Diretriz BR
- Dupla sem bismuto (recomendação fraca): amoxicilina 750-1000 mg 3-4x/dia (total 3-4 g/dia) + IBP em dose alta 3-4x/dia, ou preferencialmente vonoprazana 20 mg 2x/dia, por 14 dias . Diretriz BR
- Concomitante (recomendação fraca): claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia + metronidazol 500 mg 4x/dia + IBP ou P-CAB, por 14 dias . Diretriz BR
Atenção — tripla clássica IBP-amoxicilina-claritromicina: apresentou resultado empírico insatisfatório no registro brasileiro (~78% de erradicação) e é desaconselhada como primeira escolha empírica, exceto se houver resistência à claritromicina documentada abaixo de 15% na região ou sensibilidade confirmada por teste . Essa queda de eficácia acompanha a tendência global de aumento da resistência à claritromicina, que já supera 15% em diversas áreas . Diretriz BR
Alergia à penicilina (Statement 32): primeira linha com quádrupla de bismuto (metronidazol + tetraciclina + IBP ou P-CAB) por 10-14 dias, ou dupla tetraciclina + P-CAB por 14 dias . Diretriz BR
Controle de erradicação
O teste respiratório com ureia-13C é o padrão-ouro para confirmar erradicação; o antígeno fecal monoclonal é alternativa válida. A sorologia NÃO deve ser usada para confirmar erradicação, pois os anticorpos podem persistir independentemente do sucesso terapêutico . Para não haver falso-negativo, suspender IBP/P-CAB 14 dias antes do teste, suspender antibióticos e bismuto 4 semanas antes, e suspender antagonista H2 pelo menos 2 horas antes do teste. O controle deve ser feito preferencialmente 4 semanas após o término do tratamento . Diretriz BR
Se houver falha terapêutica
Na segunda linha e no resgate, a regra fundamental é NÃO repetir o esquema já utilizado (nem claritromicina, nem levofloxacino previamente usados). Opções incluem quádrupla com bismuto (se não usada antes), bismuto + levofloxacino 500 mg 1x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia + IBP/P-CAB por 14 dias, ou, no resgate, rifabutina 150 mg 2x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia + IBP/P-CAB por 14 dias — esta última especialmente quando a quádrupla com bismuto não está disponível ou já foi usada . Após três falhas terapêuticas, recomenda-se teste de sensibilidade antimicrobiana quando disponível . Diretriz BR
Observações / armadilhas
- Não existe indicação de repetir esquemas contendo antibióticos já expostos ao paciente (claritromicina, levofloxacino) pelo alto risco de resistência secundária — isso vale tanto para a escolha da 1ª linha (histórico de uso prévio) quanto para linhas subsequentes . Diretriz BR
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.