A trombólise endovenosa com alteplase é indicada para pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de janela terapêutica até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que atendam critérios clínicos e de imagem específicos. A dose padrão é 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com controle rigoroso da pressão arterial antes e após o procedimento para minimizar risco hemorrágico.
Conduta
- Critérios para trombólise endovenosa no AVC isquêmico agudo:
- Diagnóstico clínico de AVC isquêmico com déficit neurológico focal. - Início dos sintomas dentro de até 4,5 horas antes do início da trombólise. - TC de crânio sem contraste para excluir hemorragia intracraniana e outras contraindicações. - Ausência de contraindicações absolutas, como sangramento ativo, cirurgia recente, história de hemorragia intracraniana, coagulopatias graves, ou pressão arterial não controlada. - Escala NIHSS para avaliação da gravidade do AVC, auxiliando na decisão.
- Janela terapêutica:
- Idealmente até 4,5 horas do início dos sintomas. - Em casos selecionados, com critérios de imagem avançados, pode-se considerar trombólise até 9 horas ou mais, mas isso depende de protocolos específicos e não é padrão.
- Dose e administração da alteplase:
- Dose total de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). - Administrar 10% da dose total em bolus intravenoso rápido (1 a 2 minutos). - O restante (90%) deve ser infundido em 60 minutos por infusão contínua.
- Controle pressórico antes e após trombólise:
- Pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise. - Após o início da trombólise, manter pressão arterial abaixo de 180/105 mmHg para reduzir risco de hemorragia intracraniana. - Se pressão arterial estiver elevada, usar agentes anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida (ex.: labetalol, nicardipino) para controle. - Monitorização frequente da pressão arterial nas primeiras 24 horas pós-trombólise.
Populações especiais
- Pacientes idosos (>80 anos) podem receber trombólise dentro da janela padrão, sem contraindicação absoluta apenas pela idade.
- Pacientes com insuficiência renal ou hepática não têm contraindicação específica para alteplase, mas devem ser avaliados individualmente.
- Gestantes: trombólise é geralmente contraindicada, salvo em situações excepcionais com avaliação multidisciplinar.
Armadilhas
- A trombólise não deve ser iniciada antes da exclusão de hemorragia intracraniana por imagem.
- A pressão arterial elevada é uma das principais causas de contraindicação temporária para trombólise; seu controle é fundamental para segurança do procedimento.
- A janela terapêutica é crítica; atrasos no atendimento reduzem a eficácia e aumentam riscos.
- A dose de alteplase deve ser rigorosamente calculada para evitar complicações hemorrágicas.
- Após trombólise, evitar anticoagulantes e antiagregantes nas primeiras 24 horas até reavaliação por imagem.
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.