Escolha do antidiabético após metformina no diabetes tipo 2 conforme doença cardiovascular, insuficiência cardíaca e doença renal crônica

Após a metformina, a escolha do antidiabético em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) deve ser guiada pela presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, insuficiência cardíaca (IC) ou doença renal crônica (DRC). Nesses cenários, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) ou agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1) com benefício cardiovascular comprovado são as classes preferenciais, independentemente do controle glicêmico inicial ou da meta de HbA1c1^,2.

Conduta

A metformina é a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes com DM2, desde que não haja contraindicações1^,2. No entanto, a escolha da terapia de segunda linha deve ser individualizada, considerando as comorbidades do paciente1^,2^,7.

Pacientes com Doença Cardiovascular Aterosclerótica (DCVA) estabelecida

Para pacientes com DM2 e DCVA estabelecida (doença coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica), a recomendação é adicionar um iSGLT2 ou um aGLP-1 com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c basal e da meta individualizada1^,2^,4^,7.

• iSGLT2: São recomendados para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), hospitalização por IC e progressão da DRC1^,2^,7^,9. Exemplos incluem empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina.
• aGLP-1: Também são recomendados para reduzir o risco de MACE em pacientes com DCVA. Exemplos incluem liraglutida, semaglutida (oral ou injetável) e dulaglutida1^,2^,6^,7.

Pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)

Para pacientes com DM2 e IC (especialmente IC com fração de ejeção reduzida - ICFER), os iSGLT2 são a classe de escolha, independentemente da presença de DCVA ou da meta de HbA1c1^,2^,3^,5^,10.

• iSGLT2: Demonstram reduzir hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular em pacientes com IC, com ou sem DM21^,2^,3^,5^,10. A dapagliflozina e a empagliflozina são as mais estudadas nesse contexto.
• Outras opções: aGLP-1 podem ser considerados em pacientes com IC e DCVA, mas os iSGLT2 têm evidências mais robustas para o benefício direto na IC1^,2.

Pacientes com Doença Renal Crônica (DRC)

Em pacientes com DM2 e DRC (taxa de filtração glomerular estimada - TFGe < 60 mL/min/1,73m² e/ou albuminúria), os iSGLT2 são a terapia preferencial para reduzir o risco de progressão da doença renal e eventos cardiovasculares1^,2^,9.

• iSGLT2: São recomendados para reduzir o risco de declínio da TFGe, doença renal em estágio terminal e eventos cardiovasculares em pacientes com DRC, mesmo em estágios mais avançados (TFGe até 20-25 mL/min/1,73m², dependendo do fármaco)1^,2^,9.
• aGLP-1: Podem ser considerados como alternativa ou em adição aos iSGLT2 em pacientes com DRC e DCVA, pois também demonstraram benefícios renais e cardiovasculares1^,2^,6.

Outras considerações

• Prioridade: A escolha de iSGLT2 ou aGLP-1 com base nas comorbidades cardiovasculares e renais tem prioridade sobre a necessidade de atingir uma meta específica de HbA1c, embora ambos também ajudem no controle glicêmico1^,2^,7.
• Combinação: Em alguns casos, pode ser apropriado combinar um iSGLT2 e um aGLP-1 para maximizar os benefícios cardiorrenais e o controle glicêmico, especialmente em pacientes com alto risco1^,2.
• Outras classes: Se iSGLT2 e aGLP-1 forem contraindicados ou não tolerados, outras classes de antidiabéticos podem ser consideradas, mas sem os mesmos benefícios cardiorrenais comprovados1^,2.

Populações especiais

• Insuficiência Renal: A eficácia glicêmica dos iSGLT2 diminui com a redução da TFGe, mas seus benefícios cardiorrenais persistem mesmo em TFGe mais baixas. É importante verificar as contraindicações específicas de cada fármaco em relação à TFGe1^,2^,9.
• Idosos: A escolha deve considerar a fragilidade, o risco de hipoglicemia e as comorbidades. iSGLT2 e aGLP-1 geralmente são bem tolerados, mas a monitorização de efeitos adversos é crucial1^,2.

Armadilhas

• Infecções geniturinárias: iSGLT2 podem aumentar o risco de infecções geniturinárias, como candidíase vulvovaginal e infecções do trato urinário, embora o risco de infecções graves seja baixo1^,8.
• Cetoacidose diabética (CAD) euglicêmica: É um evento raro, mas grave, associado aos iSGLT2, especialmente em situações de estresse metabólico (cirurgia, doença aguda, jejum prolongado)1.
• Desidratação e hipotensão: iSGLT2 podem causar diurese osmótica, levando a desidratação e hipotensão, especialmente em idosos ou pacientes em uso de diuréticos1.
• Pancreatite: aGLP-1 têm um risco potencial, embora baixo, de pancreatite. Devem ser usados com cautela em pacientes com histórico1.

A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.