Escolha do antidiabético após metformina no diabetes tipo 2 conforme doença cardiovascular, insuficiência cardíaca e doença renal crônica

Resumo

Após a metformina, a escolha do antidiabético em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) deve ser guiada pela presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, insuficiência cardíaca (IC) ou doença renal crônica (DRC). Nesses cenários, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) ou agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1) com benefício cardiovascular comprovado são as classes preferenciais, independentemente do controle glicêmico inicial ou da meta de HbA1c 1 2. Diretriz BR

Manejo / Conduta

A metformina é a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes com DM2, desde que não haja contraindicações 1 2. No entanto, a escolha da terapia de segunda linha deve ser individualizada, considerando as comorbidades do paciente 1 2 7. Diretriz BR

Pacientes com Doença Cardiovascular Aterosclerótica (DCVA) estabelecida

Para pacientes com DM2 e DCVA estabelecida (doença coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica), a recomendação é adicionar um iSGLT2 ou um aGLP-1 com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c basal e da meta individualizada 1 2 4 7. Diretriz BR

• iSGLT2: São recomendados para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), hospitalização por IC e progressão da DRC 1 2 7 9. Exemplos incluem empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina. Diretriz BR
• aGLP-1: Também são recomendados para reduzir o risco de MACE em pacientes com DCVA. Exemplos incluem liraglutida, semaglutida (oral ou injetável) e dulaglutida 1 2 6 7. Diretriz BR

Pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)

Para pacientes com DM2 e IC (especialmente IC com fração de ejeção reduzida - ICFER), os iSGLT2 são a classe de escolha, independentemente da presença de DCVA ou da meta de HbA1c 1 2 3 5 11. Diretriz BR

• iSGLT2: Demonstram reduzir hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular em pacientes com IC, com ou sem DM2 1 2 3 5 11. A dapagliflozina e a empagliflozina são as mais estudadas nesse contexto. Diretriz BR
• Outras opções: aGLP-1 podem ser considerados em pacientes com IC e DCVA, mas os iSGLT2 têm evidências mais robustas para o benefício direto na IC 1 2. Diretriz BR

Pacientes com Doença Renal Crônica (DRC)

Em pacientes com DM2 e DRC (taxa de filtração glomerular estimada - TFGe < 60 mL/min/1,73m² e/ou albuminúria), os iSGLT2 são a terapia preferencial para reduzir o risco de progressão da doença renal e eventos cardiovasculares 1 2 9. Diretriz BR

• iSGLT2: São recomendados para reduzir o risco de declínio da TFGe, doença renal em estágio terminal e eventos cardiovasculares em pacientes com DRC, mesmo em estágios mais avançados (TFGe até 20-25 mL/min/1,73m², dependendo do fármaco) 1 2 9. Diretriz BR
• aGLP-1: Podem ser considerados como alternativa ou em adição aos iSGLT2 em pacientes com DRC e DCVA, pois também demonstraram benefícios renais e cardiovasculares 1 2 6. Diretriz BR

Outras considerações

• Prioridade: A escolha de iSGLT2 ou aGLP-1 com base nas comorbidades cardiovasculares e renais tem prioridade sobre a necessidade de atingir uma meta específica de HbA1c, embora ambos também ajudem no controle glicêmico 1 2 7. Diretriz BR
• Combinação: Em alguns casos, pode ser apropriado combinar um iSGLT2 e um aGLP-1 para maximizar os benefícios cardiorrenais e o controle glicêmico, especialmente em pacientes com alto risco 1 2. Diretriz BR
• Outras classes: Se iSGLT2 e aGLP-1 forem contraindicados ou não tolerados, outras classes de antidiabéticos podem ser consideradas, mas sem os mesmos benefícios cardiorrenais comprovados 1 2. Diretriz BR

Populacões especiais

• Insuficiência Renal: A eficácia glicêmica dos iSGLT2 diminui com a redução da TFGe, mas seus benefícios cardiorrenais persistem mesmo em TFGe mais baixas. É importante verificar as contraindicações específicas de cada fármaco em relação à TFGe 1 2 9. Diretriz BR
• Idosos: A escolha deve considerar a fragilidade, o risco de hipoglicemia e as comorbidades. iSGLT2 e aGLP-1 geralmente são bem tolerados, mas a monitorização de efeitos adversos é crucial 1 2. Diretriz BR

Observações / armadilhas

• Infecções geniturinárias: iSGLT2 podem aumentar o risco de infecções geniturinárias, como candidíase vulvovaginal e infecções do trato urinário, embora o risco de infecções graves seja baixo 1 8. Diretriz BR
• Cetoacidose diabética (CAD) euglicêmica: É um evento raro, mas grave, associado aos iSGLT2, especialmente em situações de estresse metabólico (cirurgia, doença aguda, jejum prolongado) 1. Diretriz BR
• Desidratação e hipotensão: iSGLT2 podem causar diurese osmótica, levando a desidratação e hipotensão, especialmente em idosos ou pacientes em uso de diuréticos 1. Diretriz BR
• Pancreatite: aGLP-1 têm um risco potencial, embora baixo, de pancreatite. Devem ser usados com cautela em pacientes com histórico 1. Diretriz BR

A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.