Resumo
O manejo inicial da sepse e do choque séptico em adultos na primeira hora deve seguir o pacote de uma hora (“1-hour bundle”) da Surviving Sepsis Campaign (SSC) e as recomendações do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS): aferir lactato sérico, colher hemoculturas, iniciar antibióticos de amplo espectro, administrar cristaloide 30 mL/kg na presença de hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L e iniciar vasopressor se a hipotensão persistir . A conduta é tempo-dependente e deve ser executada simultaneamente, não sequencialmente . Diretriz BR
Manejo / Conduta
- Mensuração do lactato sérico: colete lactato arterial ou venoso imediatamente. Se o valor inicial for ≥ 2 mmol/L, repita em 2-4 horas para guiar a resposta à ressuscitação . Diretriz BR
- Hemoculturas: colete duas amostras (dois sítios distintos) antes do início dos antibióticos, desde que isso não atrase a antibioticoterapia em mais de 45 minutos . Diretriz BR
- Antibióticos de amplo espectro: administre a primeira dose dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse/choque séptico. Escolha um ou mais agentes que cubram todos os patógenos mais prováveis (incluindo MRSA e Pseudomonas se houver fatores de risco) e considere antifúngico empírico em pacientes de alto risco . Diretriz BR
- Ressuscitação volêmica: na presença de hipotensão (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal) ou lactato ≥ 4 mmol/L, infunda cristaloide isotônico (ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%) na dose de 30 mL/kg de peso corporal ideal, administrado nos primeiros 30-60 minutos . Reavalie a volemia com parâmetros dinâmicos (elevação passiva da perna, variação de volume sistólico) para evitar hiper-hidratação . Diretriz BR
- Vasopressor: se a PAM permanecer < 65 mmHg após a reposição volêmica inicial ou desde o início se o choque for evidente (ex.: lactato > 4 mmol/L com hipotensão franca), inicie noradrenalina como vasopressor de primeira linha, por via central, titulando para PAM ≥ 65 mmHg . Diretriz BR
- Suporte ventilatório e monitorização: mantenha SpO₂ ≥ 94% com oxigênio suplementar se necessário. Considere monitorização invasiva da pressão arterial se o vasopressor for necessário e avalie a função renal e o débito urinário (alvo > 0,5 mL/kg/h) . Diretriz BR
Populações especiais
- Gestantes: a sepse materna é emergência médica. A ressuscitação volêmica e os antibióticos seguem os mesmos princípios, mas a paciente deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão aortocava. A noradrenalina é o vasopressor de escolha também na gestação . Diretriz
- Idosos e portadores de insuficiência cardíaca/renal: a dose de 30 mL/kg de cristaloide deve ser administrada com cautela, reavaliando a volemia a cada 250-500 mL para evitar sobrecarga hídrica e edema pulmonar. Prefira ringer lactato ao soro fisiológico 0,9% para reduzir risco de acidose hiperclorêmica . Diretriz
- Pacientes cirróticos: a reposição volêmica deve preferir albumina a 5% (em vez de cristaloide isolado) se a PAM não responder a 30 mL/kg de cristaloide, especialmente na presença de peritonite bacteriana espontânea . Diretriz
Observações / armadilhas
- Não atrase antibiótico para colher culturas: se o acesso venoso for difícil, colete uma única hemocultura e inicie o antibiótico; a segunda cultura pode ser colhida logo após . Diretriz BR
- Lactato isolado não define sepse: lactato ≥ 2 mmol/L indica hipoperfusão tecidual, mas o diagnóstico de sepse exige disfunção orgânica (aumento ≥ 2 pontos no SOFA) na presença de infecção suspeita ou confirmada . Ensaio/meta
- Ressuscitação volêmica excessiva: após a fase inicial, volumes > 30 mL/kg sem reavaliação dinâmica aumentam o risco de edema pulmonar e disfunção renal. Use parâmetros como variação de volume sistólico (se ventilado mecanicamente) ou elevação passiva da perna para guiar novas infusões . Diretriz
- Vasopressor precoce: não espere a reposição volêmica completa para iniciar noradrenalina se a PAM estiver < 50-60 mmHg ou se o paciente estiver em choque evidente. A noradrenalina pode ser iniciada por via periférica (veia calibrosa, antecubital) enquanto se obtém acesso central . Diretriz
- Corticosteroide: não é rotina na primeira hora. Considere hidrocortisona 200 mg/dia EV apenas se o choque séptico persistir apesar de volume e vasopressor (PAM < 65 mmHg com noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min) . Diretriz
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.