A estratificação do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo baseia-se no escore sPESI, na dosagem de troponina e na avaliação da disfunção do ventrículo direito (VD). O tratamento varia conforme o risco: anticoagulação plena para baixo e intermediário risco, e trombólise para pacientes com alto risco hemodinâmico (choque ou hipotensão). A dose e o tipo de anticoagulante dependem do perfil do paciente e da fase da doença,.
Conduta
- Estratificação do risco pelo sPESI:
- sPESI = 0: baixo risco. - sPESI ≥ 1: risco intermediário ou alto,.
- Avaliação adicional para risco intermediário:
- Dosagem de troponina cardíaca (I ou T) para detectar lesão miocárdica. - Avaliação da disfunção do VD por ecocardiograma ou tomografia (dilatação, hipocinesia),,.
- Classificação final do risco:
- Baixo risco: sPESI 0, troponina negativa, sem disfunção de VD. - Intermediário-baixo risco: sPESI ≥ 1, troponina negativa e/ou sem disfunção de VD. - Intermediário-alto risco: sPESI ≥ 1, troponina positiva e disfunção de VD. - Alto risco: instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão).
- Tratamento:
- Baixo risco: - Anticoagulação plena, preferencialmente com anticoagulantes orais diretos (DOACs: rivaroxabana, apixabana, edoxabana, dabigatrana) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). - Possibilidade de tratamento ambulatorial se critérios clínicos permitirem. - Dose exemplo: rivaroxabana 15 mg 12/12h por 21 dias, depois 20 mg/dia; apixabana 10 mg 12/12h por 7 dias, depois 5 mg 12/12h.
- Intermediário-baixo risco: - Anticoagulação plena conforme acima. - Monitorização clínica rigorosa para sinais de piora,.
- Intermediário-alto risco: - Anticoagulação plena. - Considerar trombólise sistêmica em casos selecionados com deterioração clínica ou risco de descompensação hemodinâmica, pois a trombólise reduz morte ou colapso, mas aumenta risco de sangramento grave e AVC hemorrágico. - Dose trombolítica usual: alteplase 100 mg EV em 2 horas ou tenecteplase dose única ajustada por peso (ex.: 0,5 mg/kg até 50 mg). - Em pacientes com contraindicação à trombólise sistêmica, considerar trombólise dirigida por cateter ou outras terapias intervencionistas.
- Alto risco (choque/hipotensão): - Trombólise sistêmica imediata. - Suporte hemodinâmico e ventilatório. - Anticoagulação plena após estabilização. - Em falha ou contraindicação à trombólise, considerar embolectomia cirúrgica ou trombectomia mecânica.
- Anticoagulação:
- Iniciar HBPM ou heparina não fracionada (HNF) em pacientes instáveis. - Transição para anticoagulantes orais diretos ou varfarina conforme estabilidade e risco. - Dose HBPM: enoxaparina 1 mg/kg 12/12h SC. - Dose HNF: infusão contínua ajustada pelo TTPa.
Populações especiais
- Insuficiência renal: ajustar dose de anticoagulantes, preferir HBPM com monitorização ou HNF.
- Gestantes: HBPM preferencial, evitar DOACs e varfarina.
- Idosos: avaliar risco hemorrágico, ajustar dose e monitorar função renal.
Armadilhas
- Troponina elevada em TEP indica lesão miocárdica por sobrecarga do VD, não infarto agudo do miocárdio.
- Disfunção do VD é preditora de pior prognóstico e deve ser avaliada com ecocardiografia ou TC.
- O sPESI é ferramenta validada para estratificação rápida, mas deve ser complementado por biomarcadores e imagem.
- Trombólise em pacientes intermediário-alto risco deve ser individualizada devido ao risco aumentado de sangramento grave.
- Não há recomendação para trombólise em pacientes com baixo ou intermediário-baixo risco.
- Em pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos, a trombólise pode ser considerada com cautela e avaliação individualizada, pois há pouca evidência.
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.