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Profilaxia de sangramento por varizes esofágicas na cirrose: quem tratar, betabloqueador e ligadura elástica

Quem recebe profilaxia primária, carvedilol como betabloqueador preferido (Baveno VII), quando usar ligadura elástica e a combinação na profilaxia secundária.

Gerada pela Rosa e revisada contra as diretrizes por Fabio Eiji Arimura (CRM 139.582/SP) em 15 de setembro de 2026.

Cobertura de fontes: ampla10 referências
Níveis de evidência
Diretriz BRDiretrizEnsaio/metaObservacionalRelato/opinião

Da mais forte para a mais fraca: diretriz brasileira → diretriz internacional → ensaio/meta-análise → observacional → relato/opinião.

Resumo

A profilaxia primária do sangramento por varizes esofágicas na cirrose deve ser indicada em pacientes com varizes de risco (médias a grandes ou pequenas com sinais de risco). O tratamento pode ser feito com betabloqueadores não seletivos (preferencialmente carvedilol) ou ligadura elástica endoscópica (EVL). O carvedilol tem demonstrado superioridade em reduzir a pressão portal e prevenir descompensações em comparação a propranolol e EVL isolada. Na profilaxia secundária, a combinação de EVL com betabloqueador é recomendada para prevenir recidivas . Diretriz

Manejo / Conduta

  1. Quem tratar na profilaxia primária:

- Pacientes com cirrose e varizes esofágicas médias a grandes (≥5 mm) ou pequenas com sinais de risco (vermelhidão, Child B/C) devem receber profilaxia para prevenir o primeiro sangramento . Diretriz

  1. Betabloqueadores não seletivos (NSBB):

- Preferência pelo carvedilol, que além do bloqueio beta, tem efeito vasodilatador intra-hepático, reduzindo a resistência portal. - Dose inicial típica: carvedilol 6,25 mg/dia, podendo ser titulado até 12,5 mg/dia conforme tolerância (pressão arterial e frequência cardíaca) . Diretriz - Alternativas: propranolol (iniciar 20 mg 2x/dia, ajustar para FC 55-60 bpm) ou nadolol. - NSBB são indicados também para pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa (HVPG ≥10 mmHg) mesmo sem varizes de alto risco, para prevenir descompensação . Ensaio/meta

  1. Ligadura elástica endoscópica (EVL):

- Alternativa à NSBB para profilaxia primária em pacientes com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores. - EVL é preferida em varizes grandes com alto risco de sangramento. - Procedimento repetido a cada 2-4 semanas até erradicação das varizes . Diretriz

  1. Profilaxia secundária (após sangramento):

- Combinação de NSBB (preferencialmente carvedilol) com EVL sequencial para prevenir recidiva de sangramento. - Manter NSBB em dose máxima tolerada e sessões periódicas de EVL até erradicação . Diretriz

Populações especiais

  • Pacientes com ascite ou disfunção renal: carvedilol deve ser usado com cautela, monitorando hemodinâmica e função renal, pois pode agravar hipotensão e insuficiência renal . Observacional
  • Idosos e pacientes com hipotensão arterial: iniciar NSBB em doses baixas e monitorar rigorosamente.
  • Gestantes: NSBB são geralmente evitados; conduta deve ser individualizada.

Observações / armadilhas

  • A escolha entre NSBB e EVL deve considerar tolerância, contraindicações e preferência do paciente.
  • NSBB não devem ser suspensos sem motivo, pois aumentam o risco de sangramento.
  • Carvedilol pode ser superior a propranolol na redução da pressão portal e prevenção de descompensação, mas requer monitorização cuidadosa . Ensaio/meta
  • EVL isolada na profilaxia primária pode ser menos eficaz que NSBB em prevenir descompensação hepática.
  • A profilaxia deve ser iniciada após diagnóstico endoscópico das varizes, não apenas pela presença de cirrose.
  • Monitorar efeitos adversos dos betabloqueadores: bradicardia, hipotensão, fadiga.

A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.

Observações da checagem cruzada

  • A citação [10] não corresponde a nenhuma fonte listada; as fontes vão até [9].
  • A dose de carvedilol 6,25 mg/dia titulada até 12,5 mg/dia não está explicitamente sustentada pelas fontes fornecidas; [4] e [6] mencionam carvedilol, mas não especificam essa dose.
  • A afirmação de que EVL é preferida em varizes grandes com alto risco de sangramento na profilaxia primária não é claramente apoiada pelas fontes; [1][2][3] não fazem essa distinção explícita.
  • A recomendação de NSBB para pacientes com HVPG ≥10 mmHg mesmo sem varizes de alto risco é apoiada por [6], mas a citação [10] é inválida.

Referências

Como esta resposta foi construída
  1. Recuperação: 8 artigos do PubMed + 2 diretriz(es) nomeada(s) (busca: "cirrhosis variceal bleeding prophylaxis" | "cirrhosis beta blocker prophylaxis" | "cirrhosis variceal ligation prophylaxis")
  2. Redação pelo agente primário com base nas fontes recuperadas
  3. Checagem cruzada por um agente revisor

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