Resumo
A anticoagulação oral está indicada para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial (FA) e escore CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres), ou ≥ 1 (homens) ou ≥ 2 (mulheres) quando houver um fator de risco adicional. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs/ACODs) — apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana — são preferidos à varfarina na FA não valvar, por perfil de eficácia não inferior e menor risco de sangramento intracraniano. O início deve ser precoce, conforme o tamanho do AVC isquêmico: nas primeiras 48 horas para AVCs leves a moderados e entre 4-5 dias para AVCs extensos. Diretriz BR
Manejo / Conduta
1. Indicação de anticoagulação
- Estratificar risco tromboembólico pelo escore CHA₂DS₂-VASc (1 ponto para ICC, HAS, idade 65-74 anos, diabetes, vasculopatia, sexo feminino; 2 pontos para AVC/AIT/TE prévio e idade ≥ 75 anos). Diretriz BR
- Anticoagular se CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres); considerar se ≥ 1 (homens) ou ≥ 2 (mulheres) com um fator de risco adicional. Diretriz BR
- Avaliar risco de sangramento com HAS-BLED (≥ 3 indica alto risco), mas sem contraindicar anticoagulação — apenas sinaliza necessidade de controle de fatores modificáveis (ex.: hipertensão, uso de AINEs). Diretriz BR
2. Escolha do agente
- FA não valvar (sem estenose mitral moderada/grave ou prótese valvar mecânica): preferir DOAC/ACOD sobre varfarina. Diretriz BR
- Apixabana: 5 mg 12/12h (reduzir para 2,5 mg 12/12h se ≥ 2 critérios: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dL). Diretriz BR - Rivaroxabana: 20 mg 1x/dia com alimento (reduzir para 15 mg 1x/dia se ClCr 15-49 mL/min). Diretriz BR - Dabigatrana: 150 mg 12/12h (reduzir para 110 mg 12/12h se idade ≥ 80 anos, uso de verapamil, ou alto risco de sangramento). Diretriz BR - Edoxabana: 60 mg 1x/dia (reduzir para 30 mg 1x/dia se ClCr 15-49 mL/min, peso ≤ 60 kg, ou uso de inibidores potentes da glicoproteína-P). Diretriz BR
- FA valvar (estenose mitral moderada/grave ou prótese valvar mecânica): usar varfarina (INR alvo 2,0-3,0 ou 2,5-3,5 conforme tipo de prótese). DOACs são contraindicados nesse cenário. Diretriz BR
3. Quando iniciar após AVC isquêmico agudo
- AVC leve a moderado (NIHSS < 8-10, sem transformação hemorrágica significativa): iniciar DOAC em 24-48 horas após exclusão de hemorragia por neuroimagem. Diretriz BR
- AVC moderado a grave (NIHSS ≥ 10-15, ou infarto > 1/3 do território da artéria cerebral média): aguardar 4-5 dias, com nova TC de crânio antes do início para descartar transformação hemorrágica. Diretriz BR
- AVC extenso (NIHSS ≥ 15-20, ou infarto > 1/2 do território da ACM): postergar para 7-14 dias, conforme evolução clínica e radiológica. Diretriz BR
- A meta-análise CATALYST (2025) confirmou que iniciar DOAC precocemente (≤ 4 dias) versus tardiamente (≥ 5 dias) não aumentou o risco de sangramento intracraniano e reduziu o desfecho composto de AVC isquêmico recorrente, hemorragia intracerebral sintomática ou AVC não classificado em 30 dias (OR 0,68; IC 95% 0,47-0,98). Ensaio/meta
4. Manejo periprocedimento
- Para procedimentos de baixo risco hemorrágico (ex.: extração dentária simples, biópsia de pele): não interromper DOAC. Diretriz BR
- Para procedimentos de alto risco hemorrágico: suspender DOAC conforme meia-vida:
- Apixabana, rivaroxabana, edoxabana: 24-48 h antes (48 h se ClCr < 30 mL/min). Diretriz BR - Dabigatrana: 24-48 h antes (96 h se ClCr < 30 mL/min). Diretriz BR
- Não realizar ponte com heparina (exceto em prótese valvar mecânica ou FA de altíssimo risco, como AVC recente). Diretriz BR
- Reiniciar DOAC após 24-48 h do procedimento, conforme hemostasia. Diretriz BR
Populações especiais
Doença renal crônica (DRC)
- ClCr 30-50 mL/min: DOACs são seguros e preferíveis à varfarina; ajustar dose conforme agente (apixabana 2,5 mg 12/12h se ≥ 2 critérios; rivaroxabana 15 mg/dia; edoxabana 30 mg/dia; dabigatrana 110 mg 12/12h). Diretriz BR
- ClCr 15-29 mL/min: apixabana 2,5 mg 12/12h e rivaroxabana 15 mg/dia são opções com dados de segurança; evitar dabigatrana e edoxabana. Diretriz BR
- Diálise: dados limitados; apixabana 5 mg 12/12h (ou 2,5 mg se ≥ 2 critérios) pode ser usada com cautela, mas sem evidência robusta de superioridade sobre varfarina. Observacional
Hemorragia intracraniana prévia
- Em sobreviventes de hemorragia intracraniana espontânea com FA, a anticoagulação oral reduz o risco de AVC isquêmico (HR 0,68; IC 95% 0,49-0,93) sem aumento significativo de nova hemorragia intracraniana (HR 1,02; IC 95% 0,58-1,80), conforme meta-análise COCROACH (2023). Ensaio/meta
- Iniciar anticoagulação após 4-8 semanas, com neuroimagem de controle e preferência por DOAC (apixabana ou edoxabana, com menor risco de sangramento intracraniano). Diretriz BR
Idosos (≥ 75 anos)
- DOACs são preferíveis à varfarina; ajustar dose de dabigatrana para 110 mg 12/12h se idade ≥ 80 anos. Diretriz BR
- Avaliar função renal e risco de quedas, mas idade avançada isoladamente não contraindica anticoagulação. Diretriz BR
Observações / armadilhas
- Não anticoagular pacientes com CHA₂DS₂-VASc = 0 (homens) ou 1 (mulheres) sem fatores de risco adicionais — o risco de sangramento supera o benefício. Diretriz BR
- Não associar antiagregante plaquetário (AAS, clopidogrel) à anticoagulação na FA isolada, exceto em casos selecionados de doença aterosclerótica concomitante (ex.: AVC recente com estenose carotídea sintomática), e mesmo assim por período limitado (1-4 semanas), conforme risco de sangramento. Diretriz BR
- Não usar DOAC em prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada/grave — apenas varfarina. Diretriz BR
- Monitorar função renal (ClCr) ao menos anualmente e reavaliar dose dos DOACs. Diretriz BR
- Não atrasar anticoagulação por medo de sangramento em pacientes com HAS-BLED alto — tratar fatores de risco modificáveis e anticoagular. Diretriz BR
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.