Resumo
A adrenalina intramuscular (IM) na face anterolateral da coxa é a droga de primeira linha e a única que reverte de fato a anafilaxia, devendo ser administrada imediatamente diante da suspeita clínica, sem atrasos para diagnóstico diferencial . A dose pode ser repetida a cada 5 minutos se não houver resposta clínica, e casos refratários a duas ou mais doses IM exigem adrenalina intravenosa (IV) em infusão contínua e suporte hemodinâmico avançado . Observacional
Manejo / Conduta
- Dose de adrenalina IM (1:1000, 1 mg/mL), via IM na face anterolateral da coxa:
- Adultos e crianças > 40 kg: 0,3-0,5 mg IM . Observacional - Crianças 20-40 kg: 0,3 mg IM . Observacional - Crianças/lactentes < 20 kg: 0,15 mg IM . Observacional - Autoinjetores comerciais mais usados fornecem doses fixas de 0,3 mg (adulto) e 0,15 mg (pediátrico), e todo paciente de risco deve portar 2 unidades e saber usá-las corretamente . Observacional
- Repetição da dose: se não houver resolução dos sintomas (via aérea, respiração, circulação) em 5 minutos, repetir a dose IM na mesma posologia; pode ser necessária uma terceira dose. Essa recomendação de repetir a cada 5 minutos foi reforçada na atualização de 2021 do Resuscitation Council UK, que também retirou a recomendação rotineira de corticoide sistêmico (ex.: hidrocortisona) no tratamento agudo e reforçou que os anti-histamínicos não devem ser usados no manejo agudo da anafilaxia . Diretriz
- Posicionamento e medidas gerais concomitantes: paciente em posição supina com membros inferiores elevados (ou sentado se houver desconforto respiratório predominante, evitando ortostase), oxigênio em alto fluxo e reposição volêmica com cristaloide em bolus, especialmente se houver hipotensão . Observacional
- Manejo da refratariedade (ausência de resposta após 2 doses IM adequadas):
- Iniciar adrenalina intravenosa em infusão contínua (titulada conforme resposta hemodinâmica), com monitorização contínua (ECG, PA, oximetria) — a IV deve ser reservada a ambiente com monitorização e idealmente por profissional treinado, dado o risco de arritmias e crise hipertensiva se mal titulada . Observacional - Reposição volêmica agressiva com cristaloide IV é recomendada de forma consistente entre as diretrizes revisadas para anafilaxia refratária, particularmente em face de hipotensão persistente . Observacional - Se o paciente estiver em uso de betabloqueador e não responder à adrenalina, considerar glucagon IV, apesar da evidência limitada, pelo racional de contornar o bloqueio adrenérgico . Observacional - Na ausência de resposta ao vasopressor de primeira linha, diretrizes sugerem vasopressores de segunda linha (noradrenalina, vasopressina, metaraminol ou dopamina), sem consenso sobre qual é preferível . Observacional - Terapias de resgate mencionadas em casos extremos e refratários a todo o exposto incluem azul de metileno e suporte circulatório extracorpóreo (ECLS/ECMO), com respaldo ainda restrito a relatos e opinião de especialistas . Observacional
Populações especiais
- Pediatria: doses fixas por faixa de peso (ver acima); estudo retrospectivo multicêntrico recente em serviços de emergência pediátrica mostrou que a maior parte das doses repetidas de adrenalina ocorre nas primeiras horas após a dose inicial, dado que fundamenta a definição do tempo de observação pós-anafilaxia antes da alta segura . Observacional
- Uso de betabloqueador/IECA: maior risco de reação refratária à adrenalina — considerar glucagon precocemente e antecipar necessidade de vasopressor IV . Observacional
- Gestantes e idosos: não há ajuste de dose estabelecido; a adrenalina IM permanece indicada mesmo nessas populações diante de anafilaxia, pesando-se o risco vital da reação não tratada frente aos riscos cardiovasculares da droga, que são secundários. Relato/opinião
Observações / armadilhas
- O maior erro evitável é o atraso na primeira dose de adrenalina IM por tentativa de diferenciar gravidade ou aguardar acesso venoso — a via IM não deve ser substituída por via subcutânea, que tem absorção mais lenta e errática.
- Anti-histamínicos e corticoides não são mais recomendados como tratamento de primeira linha ou rotineiro na fase aguda; eles não revertem broncoespasmo nem hipotensão e não devem retardar ou substituir a adrenalina . Observacional
- Vias alternativas de administração de adrenalina (ex.: intranasal) estão em investigação farmacocinética/farmacodinâmica comparativa a injeção IM manual e autoinjetores, mas ainda não substituem a via IM como padrão estabelecido de tratamento . Ensaio/meta
- Todo paciente que necessitar de dose repetida ou apresentar refratariedade deve ser observado por período prolongado (geralmente várias horas) pelo risco de reação bifásica, sendo a monitorização hospitalar mandatória nesses casos . Observacional
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.