Resumo
O manejo da DRC com albuminúria baseia-se em três pilares: estadiamento por eGFR + albuminúria (sistema CGA do KDIGO), nefroproteção farmacológica combinada (IECA/BRA + iSGLT2 ± antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide) e controle rigoroso de pressão arterial e glicemia. O objetivo é reduzir a progressão para doença renal em estágio terminal e o risco cardiovascular associado . Diretriz
Estadiamento
A DRC é classificada pelo sistema CGA (Causa, categoria de GFR, categoria de Albuminúria), recomendado pelo KDIGO. As categorias de eGFR vão de G1 (≥90) a G5 (<15 mL/min/1,73m²), e as categorias de albuminúria são A1 (RAC <30 mg/g), A2 (RAC 30-300 mg/g, antes chamada "microalbuminúria") e A3 (RAC >300 mg/g, "macroalbuminúria"). A combinação de categoria de GFR e de albuminúria determina o risco de progressão e mortalidade (grade de cores do KDIGO), sendo a albuminúria um marcador de risco independente e aditivo ao eGFR . A albuminúria deve ser confirmada com pelo menos duas amostras de urina em um período de 3 meses para caracterizar cronicidade . Estudos populacionais mostram prevalência relevante de DRC com albuminúria mesmo em rastreamento de base populacional, reforçando a importância do rastreio em grupos de risco (diabetes, hipertensão, história familiar) . Diretriz
Manejo / Conduta
- Bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA): indicado como primeira linha em pacientes com albuminúria significativa (RAC ≥30 mg/g), especialmente na presença de hipertensão; deve ser titulado até a dose máxima tolerada, com monitorização de potássio e creatinina em 2-4 semanas após início ou ajuste de dose. Queda de eGFR <30% é aceitável e não deve motivar suspensão do fármaco . Diretriz
- Inibidores de SGLT2 (iSGLT2): recomendados para todos os pacientes com DRC e RAC ≥200 mg/g (e considerados também com RAC menor), independentemente da presença de diabetes, desde que eGFR ≥20 mL/min/1,73m² no início do tratamento; proporcionam nefroproteção e redução de eventos cardiovasculares, sendo terapia de base junto com o bloqueio do SRAA . Diretriz
- Antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide (finerenona): considerado em pacientes com diabetes tipo 2, DRC e albuminúria persistente (RAC ≥30 mg/g) já em uso otimizado de IECA/BRA, como terapia adicional para redução de progressão renal e eventos cardiovasculares; requer monitorização de potássio . Diretriz
- Controle pressórico: meta de PA sistólica <120 mmHg (medida padronizada, conforme protocolo tipo SPRINT) na maioria dos pacientes com DRC, ajustando conforme tolerância e idade/fragilidade; na presença de albuminúria elevada, IECA/BRA é o antihipertensivo de escolha, com diuréticos tiazídicos/similares (incluindo clortalidona em DRC avançada) e bloqueadores de canal de cálcio dihidropiridínicos como segunda/terceira linha . Diretriz
- Controle glicêmico (quando diabético): meta de HbA1c individualizada, geralmente ~7%, podendo ser flexibilizada em idosos ou com comorbidades, associando metformina (se eGFR ≥30) e agonistas de GLP-1 como adjuvantes com potencial benefício cardiorrenal . Diretriz
- Medidas gerais: restrição de sódio (<2 g/dia ou <5 g de sal), evitar AINEs e nefrotoxinas, moderação proteica (0,8 g/kg/dia em não dialíticos avançados), cessação do tabagismo e controle de peso; dietas vegetarianas/plant-based podem ser consideradas em pacientes selecionados, com monitorização de potássio e estado nutricional . Diretriz
Populações especiais
- Diabéticos (DKD): representa a principal causa de DRC globalmente; a tríade IECA/BRA + iSGLT2 + finerenona (quando indicada) tem maior evidência de benefício nesta população, mas deve-se atentar ao fenótipo não albuminúrico (eGFR baixo sem albuminúria), cujo tratamento ainda carece de diretrizes específicas . Observacional
- Idosos e frágeis: metas de PA e HbA1c podem ser flexibilizadas; atenção especial ao risco de hipercalemia com combinações de IECA/BRA + antagonista mineralocorticoide.
- DRC avançada (G4-G5): iSGLT2 pode ser mantido até eGFR muito baixo, mas a decisão de início depende do eGFR basal (contraindicado iniciar com eGFR <20); espironolactona deve ser usada com cautela por risco de hiperpotassemia, sendo a clortalidona uma alternativa útil no estágio 4 com hipertensão resistente . Observacional
- Gestação: IECA/BRA são contraindicados; suspender antes de gestação planejada.
Observações / armadilhas
- Não confundir queda aguda esperada de eGFR (até ~30%) após início de IECA/BRA com lesão renal aguda — não suspender o fármaco por esse motivo isolado, salvo hipercalemia grave ou queda progressiva além do esperado . Diretriz
- A albuminúria deve ser reavaliada periodicamente mesmo em pacientes com eGFR preservado, pois é preditor independente de progressão e eventos cardiovasculares . Diretriz
- Referenciar a nefrologia conforme critérios de eGFR em queda rápida (>5 mL/min/ano), RAC >300 mg/g de início recente, ou categoria de risco muito alto na grade KDIGO . Diretriz
- Terapias combinadas (IECA/BRA + iSGLT2 + finerenona) aumentam risco de hipercalemia; monitorização laboratorial seriada é obrigatória . Diretriz
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.