Resumo
No IAMCSST, a prioridade é a reperfusão o mais rápido possível: ICP primária é a estratégia preferida quando disponível em até ~120 minutos do primeiro contato médico; caso contrário, fibrinólise imediata seguida de transferência para centro com hemodinâmica . Em ambas as vias, associam-se dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação parenteral, com esquemas de doses distintos entre ICP primária e fibrinólise. Diretriz BR
Manejo / Conduta
1. Reperfusão — escolha da estratégia
- ICP primária: preferida se puder ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico (idealmente <90-120 min, tempo porta-balão <60-90 min em hospitais com hemodinâmica); é o padrão-ouro por reduzir mortalidade e reinfarto em relação à fibrinólise . Diretriz BR
- Fibrinólise: indicada quando a ICP primária não pode ser feita dentro da janela de tempo recomendada, em pacientes com sintomas até 12h (idealmente até as primeiras 3h, quando o benefício é maior) e sem contraindicação. Preferir tenecteplase em bolus único IV, ajustado por peso (30 mg se <60 kg; 35 mg se 60-<70 kg; 40 mg se 70-<80 kg; 45 mg se 80-<90 kg; 50 mg se ≥90 kg; dose reduzida à metade em ≥75 anos) ou alteplase (esquema acelerado: 15 mg bolus IV, seguido de 0,75 mg/kg em 30 min [máx. 50 mg], depois 0,5 mg/kg em 60 min [máx. 35 mg], dose total máxima 100 mg) . Após fibrinólise, todo paciente deve ser transferido para centro com hemodinâmica para angiografia (ICP de resgate imediata se fibrinólise ineficaz, ou ICP de rotina em 2-24h se sucesso) . Diretriz BR
2. Antiagregação plaquetária (dupla antiagregação — DAPT)
- AAS: dose de ataque 150-300 mg VO (mastigável) ou 75-250 mg IV, seguida de 75-100 mg/dia de manutenção, indefinidamente, em ambas as estratégias . Diretriz BR
- Na ICP primária: inibidor de P2Y12 potente é preferido — ticagrelor 180 mg VO ataque + 90 mg 12/12h manutenção, ou prasugrel 60 mg ataque + 10 mg/dia manutenção (evitar prasugrel se AVC/AIT prévio, ≥75 anos ou <60 kg); clopidogrel (600 mg ataque + 75 mg/dia) reservado para quando ticagrelor/prasugrel não estiverem disponíveis ou houver contraindicação . Diretriz BR
- Na fibrinólise: usar clopidogrel (300 mg ataque se ≤75 anos, ou 75 mg se >75 anos; manutenção 75 mg/dia) — ticagrelor e prasugrel não foram validados como adjuvantes da fibrinólise e não devem ser usados nesse contexto . Diretriz BR
- Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa: não são de uso rotineiro; reservados para situações de resgate (trombo grande, no-reflow) durante ICP primária, a critério do hemodinamicista . Ensaio/meta
3. Anticoagulação parenteral
- Na ICP primária: heparina não fracionada (HNF) IV, bolus de 70-100 UI/kg (ou 50-70 UI/kg se uso concomitante de inibidor de GPIIb/IIIa), ajustada por TCA durante o procedimento; alternativa é a enoxaparina IV 0,5 mg/kg em bolus . Bivalirudina é opção em pacientes de alto risco hemorrágico, quando disponível . Anticoagulação é suspensa ao final do procedimento não complicado. Diretriz BR
- Na fibrinólise: anticoagulação concomitante e por pelo menos 48h (idealmente até a revascularização ou alta hospitalar, até 8 dias): enoxaparina é preferida — se <75 anos, 30 mg IV bolus seguido de 1 mg/kg SC 12/12h (máx. 100 mg nas duas primeiras doses); se ≥75 anos, sem bolus, 0,75 mg/kg SC 12/12h (máx. 75 mg); ajustar dose se ClCr <30 mL/min (1 mg/kg SC 1x/dia, sem bolus). Alternativa: HNF IV em bolus 60 UI/kg (máx. 4.000 UI) seguida de infusão 12 UI/kg/h (máx. 1.000 UI/h), com alvo de TTPa 1,5-2x o controle . Diretriz BR
Populações especiais
- Idosos (≥75 anos): reduzir dose de tenecteplase à metade; evitar prasugrel; ajustar enoxaparina (sem bolus, dose menor) — maior risco hemorrágico exige atenção redobrada . Diretriz BR
- Insuficiência renal: ajustar enoxaparina conforme ClCr; preferir HNF se ClCr <30 mL/min pela maior previsibilidade de monitorização . Diretriz BR
- Baixo peso (<60 kg): reduzir dose de tenecteplase; evitar prasugrel se <60 kg. Diretriz BR
- AVC/AIT prévio: contraindicação absoluta a fibrinólise se AVC hemorrágico prévio (qualquer época) ou AVC isquêmico nos últimos 3-6 meses; contraindica também prasugrel se AVC/AIT prévio de qualquer natureza — nesses casos, priorizar ICP primária . Diretriz BR
Observações / armadilhas
- Não atrasar a antiagregação/anticoagulação esperando definição de estratégia — o AAS deve ser administrado já na suspeita clínica, antes mesmo da confirmação angiográfica . Diretriz BR
- Ticagrelor e prasugrel são contraindicados como adjuvantes da fibrinólise; usar apenas clopidogrel nesse cenário — erro comum é extrapolar o esquema da ICP primária para a fibrinólise . Diretriz BR
- A lesão de isquemia-reperfusão (inflamação, sobrecarga de cálcio, disfunção microvascular) é uma limitação inerente mesmo com reperfusão bem-sucedida e tempo adequado, contribuindo para mortalidade residual — não há ainda terapia farmacológica adjuvante consagrada para mitigá-la na prática clínica rotineira . Observacional
- Trombectomia mecânica de rotina (aspiração de trombo) não é recomendada como estratégia adicional sistemática na ICP primária, pois não demonstrou redução de eventos cardiovasculares e associou-se a maior risco de AVC em alguns estudos . Diretriz BR
- Delays na reperfusão (tempo porta-balão, tempo isquemia-tratamento) correlacionam-se diretamente com maior mortalidade — todo esforço deve ser feito para minimizar atrasos logísticos . Observacional
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.