Resumo
A classificação de risco da dengue no adulto (Ministério da Saúde, 6ª edição) divide os pacientes em quatro grupos — A, B, C e D — conforme presença de sinais de alarme, sangramento, comorbidades/risco social e sinais de choque, definindo o local de manejo (ambulatorial, observação, internação ou UTI) e o esquema de hidratação . A via de administração (oral vs. venosa) e o volume/velocidade de infusão são os determinantes centrais da conduta. Diretriz BR
Manejo / Conduta
Grupo A — sem sinais de alarme, sem sangramento, sem comorbidade/condição especial e sem risco social. Conduta ambulatorial; exames complementares a critério médico; analgesia/antitermia com paracetamol e/ou dipirona, evitando salicilatos, AINEs e corticosteroides pelo risco de sangramento. Hidratação oral: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral (concentrado no início) e 2/3 com líquidos caseiros — para um adulto de 70 kg isso equivale a cerca de 4,2 L/dia, com 1,4 L nas primeiras 4-6 horas. Manter até 24-48 horas após a defervescência. Diretriz BR
Grupo B — sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo de pele ou prova do laço positiva, OU com condição clínica especial/risco social/comorbidade (gestantes, > 65 anos, hipertensão ou outra doença cardiovascular grave, diabetes, DPOC, asma, obesidade, doença hematológica crônica, doença renal crônica, doença ácido-péptica, hepatopatia, doença autoimune, lactentes < 24 meses). Conduta: hemograma obrigatório com resultado em 2-4 horas; enquanto aguarda, manter em observação com a mesma hidratação oral do Grupo A. Se hematócrito normal e sem sinais de alarme: seguimento ambulatorial com reavaliação diária até 48 horas após a queda da febre. Se hemoconcentração ou surgimento de sinal de alarme: reclassificar e conduzir como Grupo C. Diretriz BR
Sinais de alarme (definem o Grupo C): dor abdominal intensa e contínua (referida ou à palpação); vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia > 2 cm do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito. A presença de qualquer um deles reclassifica o paciente para Grupo C, independentemente do grupo prévio. Diretriz BR
Grupo C — sinais de alarme presentes, sem choque. Conduta hospitalar (internação mínima de 48 horas) com hidratação venosa em fases, usando soro fisiológico 0,9%:
- 1ª etapa: 10 mL/kg em 1 hora, em qualquer ponto de atenção, mesmo sem exames disponíveis; reavaliar sinais vitais, PA e diurese (meta ≥ 1 mL/kg/h) após 1 hora.
- 2ª etapa: se necessário, manter 10 mL/kg/h na 2ª hora, com hematócrito colhido 2 horas após o início da etapa — máximo de 20 mL/kg por fase de expansão em 2 horas.
- Sem melhora, repetir a expansão (até 3 vezes no total).
- Com melhora clínica/laboratorial: fase de manutenção com 25 mL/kg em 6 horas, seguida de 25 mL/kg em 8 horas, ainda com soro fisiológico.
- Sem melhora após as expansões: reclassificar e conduzir como Grupo D.
- Exames obrigatórios: hemograma, albumina, transaminases, radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome. Diretriz BR
Grupo D — sinais de choque (taquicardia, extremidades frias, pulso fino/filiforme, tempo de enchimento capilar > 2 s, pressão convergente < 20 mmHg, taquipneia, oligúria < 1,5 mL/kg/h; hipotensão e cianose são sinais tardios), sangramento grave ou disfunção grave de órgão. Conduta: expansão volêmica rápida com soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg em até 20 minutos, repetida até 3 vezes conforme resposta; reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito a cada 2 horas. Com melhora, retornar à fase de expansão/manutenção do Grupo C. Internação em UTI até estabilização, com tempo mínimo de 48 horas. Diretriz BR
Populações especiais
Idosos e cardiopatas têm maior risco de sobrecarga volêmica durante a reposição venosa (Grupos C e D); os volumes devem ser ajustados caso a caso, com vigilância clínica ativa para sinais de edema pulmonar (crepitações à ausculta), reduzindo a velocidade de infusão se necessário. Diretriz BR
Gestantes, diabéticos, hipertensos, obesos, nefropatas, hepatopatas, pneumopatas (DPOC/asma), portadores de doença hematológica crônica, doença ácido-péptica ou doença autoimune são automaticamente classificados no mínimo como Grupo B, mesmo sem sinais de alarme, pelo maior risco de evolução desfavorável — diabetes, por exemplo, associa-se a maior risco de apresentação grave (OR ~1,75) em metanálises. Diretriz BR
Observações / armadilhas
Reclassificação é dinâmica: um paciente pode migrar de A/B para C ou de C para D a qualquer momento durante a evolução — a queda da febre (defervescência) é justamente o período de maior risco de extravasamento plasmático e deve ser vigiada de perto, mesmo em pacientes inicialmente Grupo A ou B. Diretriz BR
O aumento progressivo do hematócrito é sinal de alarme por si só (mesmo sem outros achados) e reflete hemoconcentração por extravasamento plasmático; a queda abrupta do hematócrito acompanhada de piora clínica pode indicar sangramento oculto, não melhora hemodinâmica. Diretriz BR
Não usar AAS, outros AINEs nem corticosteroides em nenhum grupo pelo risco de sangramento e, no caso do AAS, de síndrome de Reye; paracetamol e dipirona são as opções seguras para febre/dor. Diretriz BR
A decisão final é do médico assistente, considerando o contexto do paciente.