Um relatório pronto, do resumo do caso à lista de referências

RELATÓRIO MÉDICO Finalidade do relatório Relatório médico circunstanciado sobre a paciente [NOME DO PACIENTE], [DOCUMENTO/CARTEIRINHA], nascida em [DATA DE NASCIMENTO], emitido a pedido da própria paciente para fundamentar a solicitação de autorização de mepolizumabe, 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, para o tratamento de asma eosinofílica grave. Diagnóstico Asma eosinofílica grave, não controlada apesar de tratamento otimizado (CID-10 J45.1). A paciente tem 47 anos, nunca fumou, tem asma desde a infância e está em acompanhamento comigo desde 03/2024. História clínica e situação atual Desde 2024 a paciente usa budesonida/formoterol 400/12 mcg, 2 vezes ao dia (dose alta), associada a tiotrópio 2,5 mcg, 2 jatos 1 vez ao dia. A técnica inalatória foi conferida em consulta e a adesão está confirmada pela retirada regular das medicações na farmácia. Apesar disso, a asma permanece não controlada: ACT de 13 em 09/2026. A espirometria de 08/2026 mostrou VEF1 de 1,62 L (58% do predito) após broncodilatador, com resposta de 14%. Os eosinófilos no sangue foram de 480 células/microlitro em 03/2026 e de 520 células/microlitro em 08/2026. A IgE total é de 85 UI/mL e o teste cutâneo para aeroalérgenos perenes é negativo. No último ano (10/2025 a 09/2026), a paciente teve três exacerbações tratadas com prednisona 40 mg/dia por 5 a 7 dias (11/2025, 02/2026 e 07/2026) e uma internação por exacerbação em 06/2026, com 3 dias de permanência. Tem rinossinusite crônica, em tratamento. Não há sintomas de refluxo, o IMC é de 24 kg/m² e não há exposição ocupacional. Enquadramento diagnóstico O quadro corresponde ao de asma grave segundo a Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) [1]: persistência de descontrole e de exacerbações apesar de corticoide inalatório em dose alta associado a LABA e LAMA, com técnica inalatória e adesão já conferidas. O fenótipo é eosinofílico, com contagens de 480 e 520 células/microlitro em duas dosagens. Os diagnósticos alternativos foram afastados. A tomografia de tórax de 05/2026 não mostrou bronquiectasias. A IgE específica para Aspergillus foi negativa, afastando aspergilose broncopulmonar alérgica, e o ANCA foi negativo. Gravidade e história natural sem tratamento A asma grave concentra a maior parte das exacerbações com risco de vida, das internações e do custo assistencial da doença. Soma-se a isso a exposição repetida a corticoide sistêmico, com a morbidade cumulativa que ele traz: osteoporose, diabetes, catarata e supressão adrenal [1]. Esta paciente já está nessa trajetória. Em 12 meses teve três cursos de prednisona 40 mg/dia e uma internação de 3 dias em 06/2026. A exacerbação é o evento que define o risco da doença, e o padrão atual indica que, mantido o esquema vigente, os episódios e a exposição ao corticoide oral tendem a se repetir [4]. Terapia solicitada Mepolizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-5. A interleucina-5 participa do desenvolvimento, do recrutamento e da ativação dos eosinófilos, células mediadoras da inflamação das vias aéreas [6]. A posologia usual de adulto é de 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, e a indicação em bula no Brasil é asma eosinofílica grave refratária. Solicito essa posologia, como terapia complementar ao tratamento inalatório já em curso. Racional científico e evidência No estudo MENSA, ensaio randomizado, duplo-cego e duplo-simulado com 576 pacientes com exacerbações recorrentes e inflamação eosinofílica apesar de corticoide inalatório em dose alta, mepolizumabe 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, por 32 semanas, reduziu a taxa de exacerbações em 53% em relação ao placebo (IC 95% 37 a 65; P<0,001) [2]. As exacerbações que exigiram ida à emergência ou hospitalização foram reduzidas em 61% no grupo subcutâneo [2]. O grupo com 75 mg por via intravenosa teve redução de 47% (IC 95% 29 a 61; P<0,001) [2]. Para esta paciente, o desfecho do estudo é exatamente o que ela vive. Ela teve três exacerbações com corticoide oral e uma internação em 12 meses, o perfil de paciente com exacerbações recorrentes apesar de corticoide inalatório em dose alta que o MENSA estudou. Na função pulmonar, a mesma publicação registra, na semana 32, aumento médio do VEF1 em relação à linha de base 100 mL maior no grupo de mepolizumabe intravenoso que no placebo (P=0,02) [2]. O VEF1 desta paciente é de 1,62 L (58% do predito), e a preservação da função pulmonar é parte do que se busca com o tratamento. No estudo SIRIUS, ensaio randomizado e duplo-cego com 135 pacientes com asma eosinofílica grave, mepolizumabe 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, por 20 semanas, permitiu reduzir a dose de corticoide oral. A probabilidade de redução da dose foi 2,39 vezes maior no grupo de mepolizumabe que no placebo (IC 95% 1,25 a 4,56; P=0,008), e a redução mediana percentual da dose em relação à linha de base foi de 50% no grupo de mepolizumabe, contra nenhuma redução no placebo (P=0,007) [3]. Essa evidência importa porque esta paciente já foi exposta a repetidos cursos de prednisona e à morbidade que eles acumulam. As revisões sobre o fármaco consolidam esses achados: o benefício clínico de mepolizumabe como terapia complementar na asma eosinofílica grave foi demonstrado nos estudos DREAM, MENSA e SIRIUS, com a dose subcutânea de 100 mg a cada 4 semanas como a recomendada [6]. O mecanismo, o bloqueio da IL-5 com redução dos eosinófilos no sangue e no escarro, está descrito na literatura [5]. Alternativas disponíveis e por que não substituem A paciente já usa corticoide inalatório em dose alta com LABA e LAMA, o degrau anterior ao biológico, com técnica e adesão conferidas, e permanece sem controle e com exacerbações. Intensificar o que já está no máximo não é alternativa. O corticoide oral de manutenção controlaria ao custo de osteoporose, fratura, diabetes, catarata, hipertensão, ganho de peso e supressão adrenal, a morbidade que o anti-IL-5 existe para evitar. O efeito poupador de corticoide oral é, inclusive, desfecho de ensaio pivotal [3]. O omalizumabe é anti-IgE e depende de sensibilização demonstrada a aeroalérgeno perene. O teste cutâneo para aeroalérgenos perenes desta paciente é negativo, e o fenótipo dela é eosinofílico, sem alergia comprovada. Critérios de utilização (DUT nº 65.9) Critérios da Diretriz de Utilização nº 65.9 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 676/2026), respondidos com os dados deste paciente: a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta2 agonista de longa duração — budesonida/formoterol 400/12 mcg, 2 vezes ao dia, desde 2024, com ACT de 13 em 09/2026. b. pelo menos uma contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses — 480 células/microlitro em 03/2026 e 520 células/microlitro em 08/2026. c. duas ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano, OU uma ou mais exacerbações asmáticas necessitando de hospitalização no último ano — três exacerbações tratadas com prednisona 40 mg/dia por 5 a 7 dias (11/2025, 02/2026 e 07/2026) e uma internação por exacerbação em 06/2026, com 3 dias de permanência. Situação regulatória O Mepolizumabe tem indicação aprovada em bula no Brasil para asma eosinofílica grave refratária. Fundamentação normativa e ética O Código de Ética Médica (Resolução CFM n. 2.217/2018), Capítulo I, incisos IV e V, atribui ao médico zelar pelo perfeito desempenho ético da medicina e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. O art. 32 veda ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. O Capítulo II, inciso II, reconhece o direito do médico de indicar o procedimento adequado, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação vigente. A indicação aqui apresentada segue esses princípios: trata-se de paciente com asma eosinofílica grave, com técnica e adesão conferidas, que mantém exacerbações e internação apesar de corticoide inalatório em dose alta associado a LABA e LAMA, e para quem a terapia proposta tem evidência de redução de exacerbações [2]. Este documento é um relatório médico circunstanciado, na forma da Resolução CFM n. 2.381/2024, art. 4º, inciso VII, e do Parecer CFM n. 5/2020, com o resumo do quadro evolutivo, a terapêutica empregada e indicada, o diagnóstico e o prognóstico, fornecido a pedido da própria paciente. Os dados de saúde nele contidos são dados pessoais sensíveis (Lei n. 13.709/2018, art. 5º, II, e art. 11, II, "f") e devem ser tratados com sigilo. Conclusão e solicitação Solicito a autorização de mepolizumabe 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas, como terapia complementar, mantidos o corticoide inalatório associado a LABA e LAMA, com reavaliação clínica periódica do controle da asma, das exacerbações, do uso de corticoide oral e da função pulmonar. A paciente teve três exacerbações com corticoide oral e uma internação em 12 meses apesar de tratamento inalatório máximo; sem a terapia proposta, mantém-se exposta à repetição desses eventos e à morbidade cumulativa do corticoide sistêmico. Referências [1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) — asma grave e de dificil tratamento. GINA. https://ginasthma.org/reports/. [2] Ortega HG, Liu MC, Pavord ID et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. The New England journal of medicine. 2014. PMID: 25199059. [3] Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. The New England journal of medicine. 2014. PMID: 25199060. [4] Castillo JR, Peters SP, Busse WW. Asthma Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment. The journal of allergy and clinical immunology. In practice. 2017. PMID: 28689842. [5] Keating GM. Mepolizumab: First Global Approval. Drugs. 2015. PMID: 26603873. [6] Deeks ED. Mepolizumab: A Review in Eosinophilic Asthma. BioDrugs : clinical immunotherapeutics, biopharmaceuticals and gene therapy. 2016. PMID: 27311938. Sem mais para o momento, coloco-me à disposição para esclarecimentos adicionais sobre o aspecto médico e científico do caso, do diagnóstico e do tratamento proposto. Relatório médico emitido a pedido e com autorização do paciente supracitado, em conformidade com a Resolução CFM n. 2.381/2024 e o Parecer CFM n. 5/2020. [LOCAL], [DATA]. [ASSINATURA E CRM DO MEDICO ASSISTENTE]